“医保”沈阳市在国家DRG支付方式改革评估工作中排名第一
今天，鞍山小梅为大家分享来自沈阳日报的《沈阳市在国家DRG支付方式改革评估工作中排名第一》，愿各位喜欢。
深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节。DRG(按疾病诊断相关分组)是一个住院医疗服务绩效评价及医保付费管理的工具。10月11日，记者获悉，沈阳市医保局不断深化DRG付费改革，经验做法获得国务院督查激励表彰，2021年升格为国家DRG付费示范点城市。近日，沈阳市在国家DRG/DIP支付方式改革评估中取得新突破，在全国18个示范城市、101个试点城市中位列第一，为国家DRG付费改革提供“沈阳方案”。
坚持问题导向 建立“三个机制”
建立“双控管理”机制。着眼解决无序住院问题，坚持总额预算下总量管理，创新建立DRG“双控管理”模式，通过总量设定确保全市基金支付总体可控、平稳运行，通过目标性总控重点管控轻症无序住院。目前，全市368家具有住院资质的医疗机构均参与DRG管理，31家试点医院实现全病组、全险种付费。“双控管理”促进规范医疗行为，有效遏制不断攀升的轻症无序住院势头，全市住院率从2017年的29%下降至2021年的18%，2018-2020年职工医保住院人次分别同比下降5%、11%、23%，2020年轻症患者住院人次同比下降33%。
建立激励约束机制。着眼激发医疗机构主动管理意识，年初对目标性总控组(轻症住院的DRG组)设定总量，未超出年初设定总量的，不论付费医院与非付费医院，均不下调权重；超出年初设定总量的，则按比例下调权重，保证目控组总量不变。对有合并症的病例分组人次增幅在控制目标范围的，不下调权重，真正发挥医保的激励约束作用。
建立协商谈判机制。着眼推动医保医疗机构良性互动，建立医保与医院协商谈判机制，医保部门组织临床专家共同协商谈判科系DRG组的付费权重，充分体现医护人员的技术劳动价值，适度控制药品耗材占比过高，充分发挥引导医院调整病种结构、控制医疗服务成本的经济杠杆作用，鼓励三级医院收治重症、复杂手术和控制轻症，形成共商共议共治格局。
(下转9版) (上接1版，沈阳市在国家DRG支付方式改革评估工作中排名第一)
注重拓展创新 补齐“三个短板”
补齐中医支付改革短板。在全省率先启动中医优势病种职工医保支付改革试点，结合国家门诊共济改革，遴选中医特色治疗、疗程28天以内、临床路径清晰的23个病种，实施门诊治疗病种分组付费管理，选定沈阳市中医院等4家中医院为首批试点，实现轻症住院患者向门诊分流的导向。
补齐“避重就轻”短板。DRG付费前，无论轻症、重症均是同一结算定额，医院收治重症及复杂手术的积极性不高，通过收治轻症患者以缓解超支。DRG付费后，通过与医院协商谈判，对内科重症及复杂手术操作设定合理的付费权重，引导鼓励高等级医院收治重症及复杂手术操作、攻坚高精尖新技术，推进分级诊疗建设。近年来，三级医院收治轻症患者指标逐年下降，付费医院CMI值(收治疑难危重症指标)由付费初期2018年的1.19提高到2021年的1.43，手术操作率由22%提高到2021年的33%。
补齐基层医疗卫生短板。结合康平县推进县域紧密型医共体试点建设，实施总额付费管理，将DRG付费方式用于非床日住院费用的总量测算，乡镇卫生院与龙头康平县医院执行同一结算标准；加强监督考核，推进结余留用，合理超支分担，医共体内人员、资金、业务、药械、信息和行政实行“六统一”管理，有效助推医共体持续提升基层医疗机构医疗服务能力，方便城乡居民就近就便就医问诊。2021年，康平县医共体次均费用同比下降3%，药品消耗指数同比下降0.2%。
强化精细监管 实现“三个促进”
促进医保基金支付精准高效。DRG付费管理后，促进医疗资源合理调控，医保基金使用效率大幅提高，价值调控和付费导向作用充分发挥，职工和居民统筹支出分别占全市住院统筹支出的84%和73%。全市基金支付率由付费前的66%增至99%，基本解决了当期基金支付不足问题。患者住院费用呈持续下降趋势，2018年首次出现住院总费用同比下降3%，2019年和2020年分别下降1%和14%，百姓就医经济负担有效减轻。
促进医保管理能力有效提升。受省医保局委托编制《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范》，制定编码检查规则470余条，为全国医保结算清单编码和医保监管提供借鉴。以智能化审核系统为抓手，采取系统审核、人工复核、实地核查相结合的审核模式，对DRG付费进行全方位全病组审核，共追回高编高靠诊断编码、过度医疗等违规资金4348万元。按DRG分组管理特点，对医疗机构成本与绩效管理、医疗服务质量进行考评，医保精细化管理水平不断提升。
促进医疗机构规范健康发展。发挥DRG对付费机制、管理机制、绩效考核机制以及薪酬制度改革的引导作用，激发医疗机构“控成本、调结构、提质量”的内生动力，医院以患者为中心，不断提高医疗服务质量。联合财政部门对首批药品集中带量采购结余红利5752万元全部留在医院，助推医院薪酬制度改革。
沈阳日报、沈报全媒体高级记者 樊华
